Het begon met de ten ondergang van de RMS Titanic. Het was 1912 en het onzinkbaar geachte schip voer tegen een ijsberg en zonk. Het was de aanleiding tot het vergroten van veiligheidsbewustzijn: hoe bouw je een schip dat maximale veiligheid biedt, welke materialen gebruik je en welke apparatuur kan daaraan bijdragen. In 1914 leidde dat tot SOLAS, het Internationaal Verdrag voor de beveiliging van mensenlevens op zee (International Convention for the Safety of Life at Sea) voor de zeevaart. In 1954 kwam het onder de IMO (International Maritime Organisation). Hier betrof het vooral de regelgeving ten aanzien van de hardware: goed materiaal, zwemvesten, etcetera. Vervolgens werd de software ontwikkeld: de procedures en protocollen. Daarna, vanaf begin jaren 80, is meer en meer aandacht gekomen voor de humanware, de menselijke factor in het geheel van veiligheid.

Menselijk falen

Mensen zijn geen machines. Mensen hebben een beperkt geheugen en niet altijd een optimale concentratie en zijn beperkt in de mogelijkheden. Vermoeidheid, afgeleid zijn, slordigheid, kortom allerlei omstandigheden waarin het mis kan gaan. En hoe voorkom je dat?  Zo een twintig jaar geleden is wetgeving ingevoerd die procedures en protocollen voorschrijven. Met als doel voorzorgsmaatregelen te nemen die ongelukken voorkomen. De toolboxmeeting of het werkvoorbereidingsgesprek is een van de maatregelen. Een werkoverleg tussen alle betrokkenen waarin ook arbeidsveiligheid centraal staat en waardoor de veiligheid op de werkplek wordt bevorderd. Wie doet wat, waar, wanneer, hoe en waarom. De leidinggevende heeft hierin een belangrijke taak, maar de volgende in de keten heeft dat ook. Speak up! houdt in dat men elkaar coacht, stuurt en wijst op het voorkomen van gevaarlijke omstandigheden.

Van Basic training naar Safety Awareness

Basic training (brandbestrijding, eerste hulp en overleven na scheepverlating) is vanuit het STCW van IMO verplicht in de zeevaartopleidingen. In opleidingen voor rondvaartschippers is er aandacht voor omgaan met calamiteiten. In de binnenvaartopleidingen zijn er modules over veiligheid en milieu opgenomen. Een  ‘Standards of Training and Certification in Inland Navigation (STCIN)’ is in ontwikkeling waardoor er ook een trainingsverplichting voor de binnenvaart ontstaat. Kort gezegd gaat het om het overleven in noodsituaties.

Bij Safety Awareness gaat het om het voorkómen van noodsituaties. 6 maart 1987 kapseisde de Herald of Free Enterprise. De assistent-bootsman maakt het autodek schoon en gaat naar zijn hut om wat te slapen tot aan het vertrek. De afvaart loopt enigszins vertraging op vanwege de grote drukte. De eerste officier geeft opdracht om ook het bovenste laaddek te vullen. De kade is daar niet op berekend en de kapitein geeft opdracht de ballasttanks te laten vollopen om het dek lager te brengen zodat de auto’s erop kunnen rijden.  Het schip loopt vijf minuten vertraging op. Het tijdschema is strak en er wordt snel gehandeld om de achterstand in te halen. Zodra het schip in open zee is wordt volle kracht vooruit gegeven. Het leeg laten lopen van de ballasttanks wordt ‘vergeten’, de assistent bootsman ligt nog te ‘slapen’ en de officier ‘denkt’ de bootsman gezien te hebben in de verte en is zo in de veronderstelling dat de deuren zijn gesloten. Een reeks van menselijk falen die leidde tot de dood van 193 passagiers en drie slachtoffers die nooit gevonden zijn.

De mens centraal

Bij de scheepsramp van de Herald of Free Enterprise voert menselijk falen de boventoon. Het zogenoemde SHELL model[1] geeft inzicht in het menselijk functioneren in samenhang met zijn/haar omgeving. In het model is de mens het uitgangspunt en staat centraal. SHELL staat voor: Software – procedures en regelgeving, Hardware – gereedschap, machines, reddingsmiddelen, Liveware – de mens in het systeem, Environment – de omgeving waarin het systeem moet functioneren, bestaande uit de natuurlijke omgeving maar ook het sociale en economische klimaat, Lifeware – de mens in het geheel van S, H, E en L. De laatste component is het minst voorspelbaar en het meest ontvankelijk voor individuele verschillen. Verschil in opleiding en ervaring, alertheid, concentratie, geheugen, leeftijdverschil, cultuurverschil en taal kunnen een barrière vormen, maar ook honger of vermoeidheid.

Van Safety Awareness naar Human Awareness

Bij Safety Awareness staat de mens centraal. ‘In 2015’ zo vertelt Cynthia Everduin, SSHEQ Manager bij De Bock Maritiem BV,’kwam het besef dat wij in het bedrijf iets moeten doen aan het bewustzijn met als doel ongelukken te voorkomen. De  hardware en software  waren  op orde en toch wilden we alle personeel, zowel aan boord als op kantoor naar een hoger veiligheidsbewustzijn brengen. Het idee was het gefaseerd in te voeren om zo een cultuuromslag tot stand te brengen.’ De Bock Maritiem vaart met zeven schepen die zijn uitgerust voor de zee-riviervaart, de zogeheten kruiplijncoasters. Aan boord zitten voornamelijk Nederlandse kapiteins en officieren en Indonesische gezellen. In 2016 werd na een aantal vervelende incidenten besloten het proces te versnellen. Zo is contact opgenomen met Albert Mulder, ontwikkelaar, psycholoog en docent Nova Contract/Maritieme Academie IJmuiden. In overleg is de cursus tot stand gekomen die nu twee keer per jaar in de ‘Crewing Week’ wordt gegeven aan alle leden van de bemanning, van kapitein tot stagiair, van machinist tot kok matroos en aan al het kantoorpersoneel met als doel de cultuuromslag te verankeren in het gedachtegoed van de gehele organisatie. Een belangrijk onderdeel van de tweedaagse training is het mondiger maken van de bemanning. De matroos wijst de officier erop dat het gevaarlijk is om met slippers over het dek te lopen. ´En´, voegt Cynthia Everduin toe, ´wij merken bij onze bemanningsleden met verschillende achtergronden dat zij ook daadwerkelijk reageren wanneer  onveilig gedrag wordt getoond ondanks het verschil in rang. De cursus wordt door allen op een positieve manier ervaren. Door de samenwerking met  Albert Mulder is een effectieve training tot stand gekomen waar wij erg blij mee zijn.

Training, training en herhalen

Twee jaar geleden heeft Albert Mulder (Maritieme Academie IJmuiden) de training ontwikkeld die werkgevers, werknemers zich bewust laat zijn van menselijk handelen dat kan leiden tot menselijk falen. Hij geeft een voorbeeld: de matroos krijgt de opdracht de afsluitdeksel van een tank gangbaar te maken zonder dat hij geïnformeerd wordt over de te volgen veiligheidsprocedure. De steeksleutel valt in het ruim. De matroos gaat de sleutel halen omdat hij de procedure die dit verbiedt niet kent en overlijdt door gebrek aan zuurstof. Dit voorbeeld staat op film. Na het zien van de film gaan de cursisten naar een andere ruimte waar de vrouw van de matroos aanwezig is samen met

afgevaardigden van de onderzoeksraad voor de veiligheid, de rederij en van de politie. Het zijn ingehuurde acteurs. In rollenspelen moeten de cursisten nu vertellen wat er gebeurd is. Dit komt aan. De stilte na het gesprek is oorverdovend. De confrontatie is bijna reëel.

En steeds weer opnieuw, wanneer toch weer iets gebeurd is, op het nulpunt beginnen om de procedure en het gedrag van mensen tegen het licht te houden en te leren van de fouten. Het geldt evenzo voor een schip met vijftien bemanningsleden als voor de binnenvaart met twee, drie of vier bemanningsleden. De website platformzeroincidents.nl  is een goede stap op weg naar informatie over veilig werken in de binnenwateren. De Safety Alert en Safety Flash zijn op genoemde website bovendien in het Nederlands, Engels, Duits en Frans te vinden!

truus den hartog/routard

[1] Hawkins 1975